Λιποπρωτεΐνη Α- Lp(a)

H λιποπρωτεΐνη α [Lipoprotein (a), Lp(a)] ανακαλύφθηκε από τον Kare Berg το 1963 ως παράγωγο μετάλλαξης της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL).Το 70% της συγκέντρωσης της θεωρείται γενετικά καθορισμένο.

Η Lp(a) είναι μια λιποπρωτεΐνη που αποτελείται από δύο αποπρωτεΐνες. Η μία είναι η απολιποπρωτεΐνη Β-100 που αποτελεί συστατικό της LDL και η άλλη η απολιποπρωτεΐνη A. Η απολιποπρωτεΐνη Β-100 και η απολιποπρωτεΐνη (α) (ΑpoΑ) συνδέονται μεταξύ τους με δισουλφιδικό δεσμό. Η Lp(a) παράγεται αποκλειστικά από το ήπαρ και στον καταβολισμό της φαίνεται να συμμετέχει ο νεφρός.

Το ενδιαφέρον για αυτήν έχει αυξηθεί γιατί έχει αποδειχτεί ότι τα υψηλά της επίπεδα  σχετίζονται με Στεφανιαία νόσο και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια λόγω της αθηρογόνου δράσης της.

Η Lp(a) ανταγωνίζεται το μόριο του πλασμινογόνου λόγω της παρόμοιας δομής τους, για τη θέση σύνδεσης με το ινώδες ή το ενδοθήλιο αναστέλλοντας την ινωδόλυση και προκαλώντας την εναπόθεση του ινώδους στις περιοχές που υπάρχουν αθηροσκληρωτικές βλάβες στο αγγειακό τοίχωμα. Τα αυξημένα μόρια της Lp(a) συσσωρεύονται στο ενδοθήλιο και έτσι έχει θρομβογόνο δράση δημιουργώντας θρόμβωση αθηρωματικής πλάκας.

Επιπλέον η οξειδωμένη μορφή της Lp(a) επιδεινώνει τυχόν προϋπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση..

Στα μέσα της δεκαετίας του 1980 διαπιστώθηκε ότι αυτή αποτελούσε ένα νέο, ανεξάρτητο και πολύ σημαντικό παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο, ο οποίος μάλιστα πιθανότατα κληρονομείται. Επίσης οι υψηλές της τιμές παίζουν σημαντικό ρόλο στην απόφραξη των φλεβικών αορτοστεφανιαίων μοσχευμάτων, στην επαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική, στην αρτηριοσκλήρυνση των καρωτίδων, στην αορτική στένωση και εγκεφαλική θρόμβωση.

  • Ιστορικό και φυσική εξέταση για να προσδιοριστούν η φύση των συμπτωμάτων, ο κλινικός τύπος της μαρμαρυγής( πρωτοεμφανιζόμενη, παροξυσμική, εμμένουσα ή μονιμη), οι παράγοντες πρόκλησης, ο τρόπος τερματισμού, η παρουσία υποκείμενης νόσου ή άλλων αναστρέψιμών καταστάσεων πχ. Αλκοολ.
  • Ηλεκτροκαρδιογράφημα και Υπέρηχος καρδιάς για να εντοπισθούν και να αξιολογηθούν οι διαστάσεις των κοιλοτήτων, τυχόν βαλβιδοπάθειες, υπερτροφία τοιχωμάτων, πνευμονική υπέρταση, περικαρδιακή νόσος και η τυχόν παρουσία θρόμβων εντός των κοιλοτήτων.
  • Αιματολογικές εξετάσεις με έλεγχο θυρεοειδούς, νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας.

Οι στόχοι της θεραπείας

Τρείς είναι οι κύριοι πυλώνες της θεραπευτικής προσέγγισης

  1. Έλεγχος της καρδιακής συχνότητας.
  2. Πρόληψη θρομβοεμβολής
  3. Διόρθωση του καρδιακού ρυθμού.

Αν υπάρχουν υποκείμενες διαταραχές που συμβάλλουν στην κολπική μαρμαρυγή, η αντιμετώπιση αυτών των ζητημάτων είναι επίσης μέρος της θεραπείας.

Τα  επίπεδα της Lp(a) στο πλάσμα θεωρούνται αυξημένα όταν είναι >30 mg/dL και αποτελούν  παράγοντα κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού επεισοδίου, πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου σε παρόμοια ποσοστά σε άντρες και γυναίκες.

Η μέτρηση της Lp(a) δεν πρέπει να γίνεται για την αξιολόγηση κινδύνου του γενικού πληθυσμού αλλά συστήνεται σε περιπτώσεις:

  • πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου
  • ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερηναιμία
  • οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου με ή χωρίς υψηλή Lp(a)
  • επαναλαμβανόμενα καρδιαγγειακά επεισόδια παρά την μέγιστη υπολιπιδαιμική αγωγή και

ασθενείς με > 5% 10ετή κίνδυνο θανατηφόρας καρδιαγγειακής νόσου σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά SCORE

Μελέτες έδειξαν ότι τα επίπεδα της Lp(a) μπορούν να τροποποιηθούν από ουσίες όπως είναι η νιασίνη, η αυξητική ορμόνη και ο αυξητικός παράγοντας της ινσουλίνης τύπου Ι (Insulin growth factor – 1, IGF-1) , η ασπιρίνη, η σωστή δίαιτα (με κατανάλωση ψαριών) και η συχνή άσκηση. Η αναστολή της πρωτεΐνης PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) μειώνει τα επίπεδα της Lp(a) κατά 30%.

Δεν έχει αποδειχτεί όμως ότι μειώνοντας τα επίπεδα της μειώνεται και ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων. Μια λογική προσέγγιση των ασθενών με κίνδυνο και υψηλά επίπεδα Lp(a) είναι η εντατικοποίηση της θεραπείας των αναστρέψιμων παραγόντων συμπεριλαμβανομένης και της LDL.